Intake vragenlijst

    Algemene gegevens
    Volledige naam incl. voorletters
    Roepnaam
    Geboortedatum
    Geboorteplaats
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoon privé
    Mobiel tel.nr.
    E-mailadres
    Burgerlijke staat
    Naam evt. partner
    Aantal evt. kinderen
    BSN nummer
    Zorgverzekeringsmaatschappij
    Welk pakket heeft u bij deze zorgverzekeraar
    Polisnr/relatienr zorgverzekering:
    Identiteitsbewijs
    Nummer identiteitsbewijs
    Beroep
    Naam en adres apotheek

    Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, vind ik samenwerking met andere behandelaren belangrijk. Bent u geen vaste patient bij huisartsenpraktijk Heukels? Indien nodig, zal ik dan contact opnemen met uw eigen huisarts voor meer informatie.

    Gaat u ermee akkoord als wij, indien nodig, schriftelijk of telefonisch verdere informatie opvragen bij uw eigen huisarts?
    Gaat u ermee akkoord dat wij uw huisarts over uw behandeling berichten?
    Is uw huisarts op de hoogte?
    Adres van uw huisarts
    Handtekening
    Belangrijkste reden van uw bezoek
    Geef een samenvatting van uw belangrijkste klachten/vragen, de reeds verrichte onderzoeken, de gestelde diagnose en de gevolgde therapie (met welk resultaat):
    Wat hoopt u aan het eind van het integrale traject bereikt te hebben? Wat zou voor u een goede uitkomst zijn?
    Voorgeschiedenis

    Graag aangeven wat zich bij u heeft voortgedaan, wanneer en eventuele complicaties, indien u deze informatie ter hand hebt, bij de volgende situaties:

    Doorgemaakte ziekten (geef bij benadering aan hoe oud u was):
    Bent u onder behandeling (geweest) bij een specialist? Zo ja, wanneer en waarvoor:

    Graag aangeven, indien bij u bekend, de ziekten en kwaaltjes die in de familie voorkomen of voorkwamen en de leeftijd van overlijden, als ook de doodsoorzaak van familieleden:

    Vader
    Moeder
    Broers/zussen
    Ziekte tijdens buitenlandse reis
    Medicijnen geslikt tijdens buitenlandse reis
    Buikgriep gehad
    Opnames in ziekenhuis, en zo ja, waarvoor
    Operaties gehad, en zo ja, welke
    Ongevallen of ander letsel
    Antibiotica kuren gehad
    Prednison gebruikt
    Miskramen/abortussen
    Zwangerschappen, hoeveel, complicaties
    Allergieën (voeding, medicatie of andere dingen)
    Medicatie en andere middelen

    Geef aan wat u gebruikt, sinds wanneer en in welke dosering

    Medicatie
    Supplementen
    Homeopathische middelen
    Roken
    Alcohol
    Koffie
    Drugs
    Voeding
    Hoe is de eetlust?
    Wat eet u zoal op een dag? (indien u hier uitgebreider advies over wilt, vult u dan het voedingsdagboek in)
    Zijn er voedingsmiddelen die u niet verdraagt?
    Volgt u een dieet? Zo ja, welke?
    Darmgezondheid
    Heeft u last van (zo ja, kruis aan)
    Denkt u dat hierbij sprake is van:
    Beweging
    Hoeveel beweging krijgt u per dag/per week en welk soort beweging (bijvoorbeeld wandelen / fietsen / zwemmen / krachttraining / of een andere vorm van beweging):
    Levensloop/mentale gezondheid/relaties
    Kunt u uw gevoel goed uiten:
    Is er momenteel sprake van stress of spanning? Zo ja, kunt u hier wat over vertellen?
    Zijn er psychische problemen (geweest). Zo ja, bent u hiervoor behandeld en wat was het resultaat:   
    Heeft u in uw leven schokkende of traumatische ervaringen gehad? Zo ja, welke en hoe heeft uw lichamelijk of geestelijk welzijn hierop gereageerd?
    Hoe is uw relatie ten opzicht van uw naaste verwanten?
    Partner
    Kinderen
    Ouders
    Persoonsbeschrijving
    Hoe zou de persoon die u het beste kent, u omschrijven?
    Hoe zou u uzelf omschrijven
    Hobby’s
    Overig
    Zijn er zaken die in deze vragenlijst niet aan bod zijn gekomen en die u toch graag wilt bespreken:
    Andere opmerkingen